Il ministero federale della Salute intende presentare entro la fine di aprile una nuova proposta di riforma ospedaliera. Gli effetti concreti della riforma dovrebbero poter essere modellati su questa base. Lo ha annunciato il 23 marzo 2023 il ministro federale della Sanità, Prof. Karl Lauterbach, dopo la riunione del “Gruppo federale e statale per la riforma ospedaliera”.

La proposta di base dovrebbe contenere parametri attuativi concreti che consentano ai paesi di valutare l’impatto della riforma. I livelli ospedalieri ei gruppi di servizi dovrebbero essere assegnati l’uno all’altro. In casi eccezionali, soprattutto nelle regioni rurali, gli Stati federali dovrebbero essere in grado di pianificare in modo più flessibile e avere la possibilità di offrire anche gruppi di prestazioni, che in realtà sono consentiti solo negli ospedali di livello II e III , in ospedali di livello I più piccoli. Al contrario, tuttavia, i criteri di qualità per raggiungere un gruppo di prestazioni devono essere definiti in modo chiaro e uniforme a livello nazionale, ha sottolineato Lauterbach.

La riforma ospedaliera si concentra su due aree principali: vogliamo migliorare la qualità delle cure consentendo una maggiore specializzazione e vogliamo garantire che gli ospedali forniscano servizi di interesse generale. Senza riforme, entrambi sono a rischio.

Il ministro federale della sanità Prof. Karl Lauterbach

Secondo Lauterbach, molti ospedali sono in una spirale discendente. Avevano troppo poco personale, troppo pochi casi e si trovavano sempre più in difficoltà finanziarie. Questo circolo vizioso deve essere spezzato. C’è stato un consenso: è giunto il momento di riformare gli ospedali. Secondo il ministro, molte cliniche non sopravviveranno senza di essa.

Riforma ospedaliera

L’obiettivo della riforma ospedaliera è evitare inutili chiusure di cliniche e garantire un’assistenza di alta qualità su tutta la linea, anche nelle zone rurali. 

Commissione governativa per l’assistenza ospedaliera moderna e basata sui bisogni

La commissione prevista dall’accordo di coalizione è stata istituita nel maggio 2022 per affrontare le necessarie riforme nel settore ospedaliero. 

Il gruppo di lavoro federale e statale per l’ospedale, che lavorerà alla progettazione della riforma in sei riunioni concordate entro l’estate del 2023, si basa sulle raccomandazioni della commissione governativa. L’obiettivo è quello di dare agli ospedali tariffe forfettarie per fornire una buona assistenza. I paesi possono quindi pianificare meglio dove sono necessari gli ospedali.

Riunioni del gruppo di lavoro federale-statale per la riforma ospedaliera

Un gruppo di lavoro composto da gruppi federali, statali e parlamentari sta discutendo e specificando le proposte di riforme necessarie nel settore ospedaliero. Entro l’estate dovrebbe essere disponibile un documento sulle questioni chiave.

Il ministero federale della Salute intende presentare entro la fine di aprile una nuova proposta di riforma ospedaliera.

Quarta Raccomandazione della Commissione Governativa

In futuro, i pazienti dovrebbero essere assistiti meglio nelle emergenze mediche negli ospedali. A tal fine, devono essere istituiti centri di emergenza integrati (INZ) e centri di controllo integrati (ILS) a tutto campo. Lo raccomanda la “Commissione governativa per l’assistenza ospedaliera moderna e basata sui bisogni”.

È importante che l’assistenza di emergenza e acuta sia in grado di indirizzare coloro che cercano aiuto alle cure giuste 24 ore su 24, secondo la dichiarazione intitolata “Riforma dell’assistenza di emergenza e acuta in Germania – centri di emergenza integrati e centri di controllo integrati”.

Le proposte della commissione governativa nel dettaglio

1. Istituzione completa di centri di controllo integrati (ILS):

• I richiedenti aiuto che contattano il servizio di soccorso (112) o il servizio di medicina d’urgenza (116117) in caso di emergenza devono essere inizialmente assegnati alla struttura di emergenza più idonea per loro da un centro di controllo integrato dopo una prima valutazione telefonica o telemedicina.
• Grazie alla disponibilità immediata 24 ore su 24, alla buona consulenza medica e all’assistenza medica telemedica nonché agli appuntamenti vincolanti, l’ILS dovrebbe essere così attraente per le persone colpite da diventare il punto di contatto principale in caso di emergenze mediche.
• Le valutazioni iniziali standardizzate, scientificamente convalidate, supportate da software e di qualità garantita effettuate da specialisti medici qualificati nell’ILS hanno lo scopo di prevenire un’offerta eccessiva o insufficiente in caso di emergenza. Allo stesso tempo, le risorse scarse vengono utilizzate in modo ottimale. I pronto soccorso degli ospedali dovrebbero essere utilizzati solo da coloro che cercano aiuto e che hanno realmente bisogno di queste complesse strutture.

2. Istituzione dei cosiddetti centri di emergenza integrati (INZ) presso gli ospedali per cure di emergenza estese e complete

• INZ dovrebbe consistere in un pronto soccorso ospedaliero, una pratica di emergenza KV e uno “sportello” come punto decisionale centrale.
• Istituendo INZ presso ospedali che offrono cure di emergenza estese e complete (attualmente circa 420 in Germania), i pazienti dovrebbero essere assegnati alle strutture giuste attraverso un controllo basato sui bisogni – o nel pronto soccorso dell’ospedale o nella pratica di emergenza dell’Associazione dei Medici dell’assicurazione sanitaria obbligatoria.
• La partecipazione sia dei KV che degli ospedali all’INZ è obbligatoria. Ciò garantisce che i carichi siano distribuiti equamente.
• Inoltre, presso gli ambulatori di medicina pediatrica e adolescenziale e gli ospedali con reparto pediatrico saranno istituiti centri di emergenza integrati per la medicina pediatrica e dell’adolescenza (KINZ).

Terza Raccomandazione della Commissione Governativa

In futuro, il trattamento dei pazienti negli ospedali dovrebbe basarsi più su criteri medici che su criteri economici. Ciò è raccomandato dalla “Commissione governativa per l’assistenza ospedaliera moderna e basata sui bisogni” di 17 membri.

Per questo, le cliniche devono essere premiate secondo tre nuovi criteri: fornitura di servizi, livelli di assistenza e gruppi di servizi. Secondo la raccomandazione, il sistema forfettario basato sui casi deve essere ulteriormente sviluppato di conseguenza.

Le proposte della commissione governativa nel dettaglio :

1. Remunerazione dei Servizi di Prestazione

Attualmente, i servizi ospedalieri sono in gran parte finanziati tramite tariffe forfetarie per caso (vedi background sotto). Anche i costi fissi, come la fornitura di personale, un pronto soccorso o la necessaria tecnologia medica, devono essere generati tramite la tariffa forfettaria per caso. Al fine di sottolineare l’importanza degli ospedali per i servizi di interesse generale e per ridurre la pressione economica su quanti più casi di cura possibile, la commissione governativa raccomanda di definire in futuro un importo fisso come costi iniziali, che gli ospedali – a seconda della loro destinazione (cfr. punti 2 e 3) – ricevere. Questo toglie la pressione economica agli ospedali.

2. Definizione dei livelli di assistenza ospedaliera (livelli)

Le strutture ospedaliere in Germania sono cresciute storicamente. Ogni ospedale ha reparti diversi e offre servizi diversi. In futuro, gli ospedali dovranno essere classificati in tre livelli specifici e finanziati di conseguenza:

• Cure primarie – Cure mediche e infermieristiche di base, come interventi chirurgici di base ed emergenze.
   
• Cure regolari e specialistiche – Ospedali che offrono servizi aggiuntivi rispetto alle cure di base.
   
• Massima cura – per esempio ospedali universitari.

Per ogni livello dovrebbero essere applicati requisiti minimi uniformi. Per la prima volta si applicherebbero standard uniformi per le attrezzature, lo spazio e il personale, e quindi la qualità del trattamento per i pazienti aumenterebbe in modo significativo. Particolare importanza viene attribuita agli

ospedali di I livello . Devono garantire una copertura nazionale vicino casa. Si dividono quindi in ospedali che assicurano cure di emergenza ( Livello I n ) e ospedali che offrono cure integrate ambulatoriali/stazionari ( Livello I i ). Ospedali di I livello idovrebbero svolgere un ruolo chiave nel cammino verso il superamento della troppo spesso separata assistenza sanitaria ospedaliera e ambulatoriale. La Commissione di governo raccomanda quindi di pianificarli a livello regionale trasversalmente ai settori, rimuovendoli completamente dal sistema DRG e remunerandoli con forfait giornalieri. Inoltre, opportune modifiche legali dovrebbero rendere possibile la loro gestione infermieristica.

3. Introduzione di gruppi di prestazioni definiti

L’unica assegnazione approssimativa di reparti specialistici (come “medicina interna”) agli ospedali deve essere sostituita da gruppi di servizi più precisamente definiti ( ad es. “cardiologia”). Attualmente gli ospedali trattano troppo spesso alcuni casi senza il personale e le attrezzature tecniche adeguate, come infarti senza catetere cardiaco sinistro, ictus senza stroke unit o malattie oncologiche senza un centro oncologico certificato.

In futuro, i trattamenti dovrebbero essere fatturati solo se all’ospedale è stato assegnato il gruppo di prestazioni appropriato. Il presupposto per l’assegnazione è il rispetto di requisiti strutturali definiti con precisione per il rispettivo gruppo di prestazioni, ad esempio per quanto riguarda il personale e le attrezzature. A seconda della complessità, per ogni gruppo di prestazioni viene determinato se può essere fornito negli ospedali di tutti e tre i livelli o solo negli ospedali di livello superiore ( II e III o solo III ). La qualità del trattamento per i pazienti è quindi notevolmente migliorata. Per ogni gruppo di prestazioni è definita una quota di riserva.

La Commissione governativa raccomanda di non consentire l’immediata applicazione delle norme, ma di introdurle gradualmente in una generosa fase transitoria (fase di convergenza di 5 anni). In questo modo gli ospedali, i medici, le casse malati e gli stati federali hanno tempo sufficiente per adattarsi al nuovo sistema di finanziamento.

Contesto: attuale finanziamento dell’ospedale

Gli ospedali coprono i loro costi operativi correnti (costi per cure mediche, ad es. personale, esigenze chirurgiche, …) tramite le cosiddette tariffe forfettarie per caso (DRG) . Ciò significa: ricevi un importo fisso, anche se il trattamento costa effettivamente più o meno. I costi di investimento, ad esempio i costi per gli edifici o la manutenzione strutturale, devono essere sostenuti dagli Stati federali in misura sufficiente. Questo non sta accadendo su tutta la linea in misura sufficiente.
Il sistema forfettario per casi incentiva l’esecuzione di un elevato numero di interventi chirurgici o altri trattamenti (nei casi dubbi anche non necessari) ( c.d.performance o incentivazione di volume), in particolare per liquidare i forfait casistici, particolarmente remunerativi – e per chiudere aree specialistiche meno remunerative, come la medicina pediatrica e adolescenziale. Inoltre, vi è un incentivo economico a dimettere i pazienti il ​​prima possibile per guadagnare di più dalla tariffa forfettaria per caso rispetto al costo del trattamento (“dimissione sanguinolenta”). La pressione economica nel sistema è corrispondentemente elevata.

In un confronto globale, la Germania finanzia maggiormente i suoi ospedali attraverso incentivi di rendimento e quantitativi. Il finanziamento ospedaliero differisce non solo da altri sistemi sanitari che utilizzano tariffe forfettarie per caso, ma anche da infrastrutture critiche e servizi pubblici comparabili in Germania ( ad es. Vigili del fuoco).

In passato sono stati adottati vari provvedimenti legislativi per mitigare gli effetti negativi dei tassi forfettari per caso. Ad esempio, definendo i requisiti ( ad esempio una certa quantità minima) che gli ospedali devono soddisfare per fatturare un servizio o i supplementi per determinati ospedali ( ad esempio i supplementi di sicurezza per gli ospedali economicamente minacciati ma importanti per la fornitura) o la rimozione di cura dalla tariffa forfettaria per caso. Queste soluzioni “nel sistema” non sono state in grado di eliminare completamente i disavanzi del finanziamento forfetario per cassa.

Seconda Raccomandazione della Commissione Governativa

Coloro che vengono curati in ospedale dovranno pernottare meno spesso in futuro. Questo l’obiettivo della seconda raccomandazione presentata dalla commissione governativa per l’assistenza ospedaliera moderna e basata sui bisogni il 27 settembre 2022. L’idea principale è quella di mappare anche le “cure diurne in ospedale” nel sistema DRG . In questo modo, secondo la Commissione, gli ospedali e il sistema sanitario potrebbero essere alleggeriti in egual misura.

Primo comunicato della commissione governativa

Nel suo primo comunicato dell’11 luglio 2022, la Commissione Ospedaliera ha presentato raccomandazioni per una riforma della remunerazione dei ricoverati per pediatria, chirurgia pediatrica e ostetricia e ha definito obiettivi a breve e medio termine.

Tra le altre cose, ciò dovrebbe garantire un’assistenza nazionale, di alta qualità e locale con pediatria e ostetricia. I reparti ostetrici dovrebbero lavorare sotto lo stesso tetto con un reparto pediatrico, se possibile.

Inoltre, un buon personale 24 ore su 24 a livello di sito è essenziale per fornire alla popolazione un’assistenza di alta qualità ed evitare un ulteriore sovraccarico del personale. Lavorare insieme o unire reparti più piccoli può ridurre i carichi di lavoro individuali ove possibile.